Слово не воробей... ч.2

[sibirian_cat]

Окончание.

7. «7. Сегодня мы вас выписываем: вы и так уже долго лежите».

Фраза настолько несуразная, что трудно сразу начать писать. Честно. Но я попытаюсь.

Итак, доктор, сказавший такое, вероятно, полагает, что пациент от скуки решил полежать. И так случилось, что полежать он решил почему-то в таком месте, которое принадлежит именно доктору. То есть наш доктор этакий «хозяин гостиницы», причем именно он решает, кто «уже полежал» и ему, очевидно, «пора вставать», а кто может еще "поваляться"…

Вероятно, доктору, говорящему такое, следует вспомнить, что вообще-то он вот это сказал пациенту, находящемуся на стационарном ЛЕЧЕНИИ. И если, по мнению лечащего врача (а говорит такое чаще всего лечащий врач), у пациента уже исчезли показания к госпитализации –  пора его выписать с рекомендациями по дальнейшему наблюдению/лечению/реабилитации. Кроме того, именно лечащий врач по долгу работы обязан позаботиться, чтобы пребывание в стационаре не было «лежанием», а было «стационарным лечением». Так что кого тут попросить освободить место, потому что «уже полежал» - большой вопрос. Мне захотелось как раз доктора разбудить…

Бывает, что пациент попадает в стационар по «социальным» (в кавычках) показаниям. Это наша реальность. Но цель и критерии пребывания на койке есть даже в этом случае. Помните? «Подкормить/ чтобы не замерз, на улице холодно/что-то у него на снимке было непонятное». То есть цель есть всегда. Если она непонятна Вам сразу – проясните ее у человека, давшего визу на госпитализацию. Или у своего заведующего. Но уж во всяком случае не надо низводить собственное лечебное учреждение до уровня частной гостинички. Гостиничка получается несуразная – в ней работают люди с высшим образованием за не очень коммерческую зарплату, и номера «люкс» в ней чаще всего отсутствуют.

Когда мы выяснили, для какой цели все-таки человек стал пациентом, и занимает койку в стационаре – проверяем, есть ли еще показания для госпитализации. Если они исчезли, произносим примерно следующее:

«Вы поступили к нам <такого-то числа> и у Вас было <такое-то показание к госпитализации>. Теперь прошло <столько-то> дней/недель/месяцев и Ваше состояние изменилось».

Тут появляются варианты касательно характера произошедших изменений. Человека, больного чем-то хроническим, вряд ли удалось вылечить. Но стабилизировать состояние удалось наверняка. Раз возникла возможность выписки. Человека, пострадавшего от острой излечимой болезни, наверное, удалось вылечить. Поэтому:

«Нам удалось добиться стабилизации Вашего состояния/подобрать эффективную схему лечения/дообследовать/<что Вы там с пациентом делали>, поэтому более необходимости находиться в стационаре у Вас нет. Завтра я подготовлю выписку с рекомендациями, и Вы сможете отправиться домой»

«Теперь Вы практически здоровы/абсолютно здоровы, поэтому необходимости оставаться в стационаре больше нет. Завтра я подготовлю выписку с рекомендациями, и Вы сможете отправиться домой».

Разумеется, завтра пациент будет с утра пораньше ждать Вас возле ординаторской. И при виде любимого доктора скорее всего начнет улыбаться и здороваться. Потом он захочет узнать, что же Вы все-таки такого о нем узнали, пока он был в стационаре, и что ему со всем этим делать. Но тут его может поджидать сюрприз в виде следующей фразы.

8. «Я не обязан вам сто раз объяснять, все написано в выписке».

Настроение у доктора с утра оказалось препаршивое. Бывает. Но мне выпало испортить его еще больше.

Дело в том, что доктор просто ОБЯЗАН (по закону) информировать пациента обо всем, что касается его здоровья и непонятно. Причем опять-таки по закону доктор просто обязан в этой ситуации вспомнить, как общаются нормальные люди без медицинского образования и донести до пациента информацию «в доступной для него форме» ©. А пациенты, даже если не воспроизведут точную формулировку из закона, которая процитирована, все равно жаждут информации. И после такого Вашего заявления почти наверняка пойдут искать кого-то, кто, в отличие от Вас, захочет ему все это объяснить. Могу гарантировать, что в приемной главного врача он такого человека найдет. Главного врача. Это если начмед занят, а завотделением жутко занят. Поэтому головомойка Вам обеспечена.

Никуда не деться, дорогой коллега, переформулировать тут придется практически все. Начало будет такое:

«Конечно, я отвечу на все Ваши вопросы, пройдите, пожалуйста, в <место, где Вы можете с пациентом побеседовать, например, ординаторская или специальный холл>».

И дальше Вы ответите на все вопросы пациента. Причем от уровня изложения зависит, как долго Вы будете это делать. Поэтому уж постарайтесь, коллега, быть чуть ближе к обывателю в речевых оборотах…

Конечно, не имея привычки, трудно сразу начать исполнять все, что мы обязаны делать для пациента. И частенько этому находятся самые разные оправдания. Например, такое:

9. «Вас много, а я одна/один».

Разумеется, доктор, Вы одна/один, а пациентов у Вас много. В ситуации, если бы на одного пациента приходился один доктор, боюсь, Вам работать бы не хотелось. Потому что, во-первых, Вы бы померли от безделья. Во-вторых, платили бы Вам тоже только за одного пациента. А болезней одного человека за всю жизнь, боюсь, не хватит, чтобы заплатить Вам более чем месячный оклад. Без надбавок. Один раз.

Поэтому пока у Вас так много пациентов, что Вы ненароком обронили приведенную фразу, радуйтесь. Кто-то Вам обязательно за работу заплатит.

Потому что быть одним доктором на некоторое количество пациентов (в стационаре – одно, на участке в поликлинике – другое) это именно и есть Ваша работа. За которую Вам как раз вот этот униженный Вами пациент в том числе и платит: или в кассу, или в виде налога с названием «ОМС». Так что уж будьте добры, исполняйте служебные обязанности. А то пациент может захотеть ненароком рассказать начальству, как Вы переработали. А начальство может захотеть Вам работы уменьшить. Вместе с зарплатой.

Переформулировать тут нечего, а что делать, если Вам надо срочно куда-то успеть, см. фразу №1.

10. «Послушайте, мамочка!»

«Папочка!!!», «мужчина!!!», «девушка!!», «эй ты, с грыжей!!!», и прочие варианты советского обращения к пациенту. Причем переход на «ты» выглядит логичным в таком ряду, правда?

Любое из этих обращений не годится, если Вы хотите построить уважительные отношения с пациентом. То есть если Вы решили, что Вам очень хочется уважения со стороны пациентов и их родителей – привыкайте не использовать приведенные выше варианты. Потому что любой человек на уважение ответит уважением, на унижение – ответным унижением.

К сожалению, из бытового оборота ушли такие чудные слова как «сударыня», «сударь», «барышня», «милостивый государь». Ушли. Аналогов «мсье», «мадемуазель», «мисс», и «сэр» русский язык не содержит. Попытки назвать замужнюю маму, которая с ребенком придет на прием, «мадам» тоже могут выйти боком в ту же сторону. Кроме того, случается, что у доктора трудности с запоминанием имени и отчества. Как у автора этой статьи, например. Что делать?

Конечно, лучший вариант – это обращение по имени – отчеству к человеку старше 18 лет, который один пришел на прием. К людям старше младшего школьного возраста можно обращаться по имени, но все равно на «вы». Так уж получилось, что это наиболее комфортный путь для всех сторон. Вы создаете необходимую Вам дистанцию (это нужно Вам) и проявляете уважение к пациенту (это нужно ему). В результате все довольны. Кстати, пациенты весьма благосклонно воспринимают, если Вы переспрашиваете имя – отчество, чтобы записать его (ну вдруг так получилось, что медицинская карта не под рукой), и объясняете, что хорошо помните лица, но плохо запоминаете имена. Многие пациенты Ваше имя тоже не с первого раза запомнили, и им это понятно. А Вы оказывается, тоже человек…

Второй вариант – вообще не включать в речь обращение как часть речи. А в качестве обращения использовать глаголы в повелительном наклонении, но тогда придется изо всех своих мимических и пантомимических сил указать на человека, к которому Вы обращаетесь. Если пациент уже в кабинете – это не трудно. Он и так будет во все глаза на Вас смотреть и ловить каждое слово. Поэтому скажите:

«Присядьте, пожалуйста, сюда»

«Будьте добры, <пройдите/уберите коляску ближе к стене/подождите вот здесь еще минуту/снимите с ребенка кофту>»

Когда Вы отнеслись с пониманием к этой человеческой слабости – любви к собственному имени, есть надежда, что пациент примет и Ваши небольшие слабости и неудачи. В частности поймет правильно следующее.

11.  «Я не знаю, что с вами делать».

А еще некоторые добавляют что-что вроде «ну подавайте/попейте что-нибудь от температуры/живота, какой-нибудь антибиотик»

Что тут такого, спросите Вы?

«Такого» тут опять формулировка. Понятно, что Вы не Господь, знать всего не можете и иногда не только ошибаетесь, но и заходите в тупик. В отношении болезни пациента или дальнейшей тактики. Но не в отношении самого пациента. Собственно, к нему Вы имеете весьма косвенное отношение. И делать что-то с ним не только не обязаны, а даже и не имеете права. Он сам о себе позаботится.

Добавочное предложение этой фразы и вовсе никуда не годится. Что значит «какой-нибудь антибиотик»??? А что Вы имели в виду под «что-нибудь от температуры?» Вы забыли слово «парацетамол» и являетесь тайным агентом фарммафии, для которой специально разводите штаммы бактерий, устойчивые к существующим антибиотикам? Наверное, чтобы эта самая фарммафия не снижала темпов разработки новых антибиотиков, да? Никак иначе у меня объяснить эту несуразицу не получается. Попробуем разобраться.

Признать, что Вы не знаете, что с пациентом (или что еще применить для лечения) – вовсе даже нормальное явление. Только сделать это лучше вот так:

«У меня возникли трудности с пониманием Вашего состояния, сейчас я объясню, какие».

Например, Вы поставили пациенту диагноз гипертонической болезни, назначили рекомендуемую ВНОК схему лечения, а давление у пациента не снижается. Бывает. В этом случае, разумеется, пора поглядеть, а не симптоматическая ли это гипертензия. Ну, если вдруг почему-то раньше Вам это в голову не приходило. Вариант «пациент не принимает назначенное лечение» см. в пункте 4, повторяться не станем.

«Дело в том, что если бы у Вас действительно была именно гипертоническая болезнь, то при назначенной схеме лечения давление пришло бы к норме. Но этого не случилось. Поэтому я считаю необходимым провести дополнительно обследование/получить консультацию профессора/собрать консилиум. Что Вы на это скажете?»

Вы проявили заботу о пациенте. И имели смелость признаться в том, что чего-то не знаете. Пациент будет Вам верить и вернется. Даже если и не вернется – по крайней мере, рекомендацию из его уст Вы получите наилучшую из возможных.

Что же до пожелания «попить что-нибудь от температуры»… Доктор, вообще-то из двух человек (Вас и пациента) медицинское образование имеете именно Вы. Даже если пациент тоже медик – он пришел к Вам за советом. А Вы, разумеется, хороший профессионал. Поэтому если уж даете рекомендацию – давайте ее. Нет – направьте пациента к другому коллеге.

«<Сегодня/до послезавтра/неделю> давайте парацетамол по таблетке <сколько раз в день/при подъеме температуры> и много теплого питья. Послезавтра приходите на прием, либо, если температура не будет снижаться – звоните, вот телефон, я приду на дом».

Про антибиотики, кажется, я достаточно язвительно написала, чтобы стало понятно, что вообще-то просто «какой-нибудь» антибиотик пациенту не надо. Надо в соответствии с профилем чувствительности возбудителя или эмпирически исходя из наиболее часто встречающегося возбудителя в конкретной ситуации (согласно рекомендациям). Но название должны сказать Вы, и рецепт тоже выписать надо.

Бывает, правда, что пациенту кажется, что он лучше Вас знает, какой антибиотик ему «надо». И что ему попить «от живота». А еще куда каким прибором ему посмотреть. В этом случае лучше всего избежать следующей фразы.

12. «Эти исследования/таблетки/уколы/процедуры, которые вы просите, вам не нужны».

Очень может быть, что по Вашему мнению (ну Вы же все-таки врач) они действительно не нужны. А может и нужны. Как минимум, надо выяснить, откуда у пациента мнение, что ему «вот это» как раз нужно.

Вариантов тут немного.

Самый распространенный – народная «энциклопедия». «Соседке при кашле вот такое делали/давали, ей помогло». Доктор, Ваш пациент о своей болезни чего-то не понял, или Вы что-то не объяснили. Потому что пациент испытывает острый информационный голод, вследствие которого обращается к источнику под названием «Адна Бабка Сказала» (она же «соседка», она же «телевизор/радио/рекламный проспект в газете»). В этом случае придется набраться терпения и объяснить свою точку зрения.

Менее распространенный, но уже вполне реальный. Пациент получил стороннюю консультацию. Вполне может быть, что в Интернете. И даже может оказаться, что по другую сторону монитора сидел неглупый доктор. Скорее всего в этом случае пациент назовет Вам ресурс, где получил информацию, а может быть и распечатку консультации принесет. Тут Вам действительно придется потрудиться, чтобы обосновать свою точку зрения. Или пересмотреть ее. Все-таки в Интернете временами и неплохие доктора встречаются. А две головы это лучше чем одна. Польза будет всем – и Вам, и пациенту.

Здесь вместо переформулирования будет небольшой план беседы. Имеем Вас (врача) – В и пациента – П.

П: «Доктор, давайте сделаем мне компьютерную томографию»

В: «Почему Вы думаете, что Вам нужно именно это исследование?»

П: «Я тут нашел в Интернете статью/форум/получил консультацию по горячей линии, и там мне сказали, что надо».

В: «Пожалуйста, дайте мне адрес ресурса/покажите распечатку беседы с врачом, чтобы я мог узнать, на чем основывал свое мнение Ваш консультант»

В западных странах пациенты временами получают информацию оттуда же, откуда и врачи. Например, с ресурса http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (он же PubMed). И вполне буднично звучит «доктор, я нашел там статью, что <при таком-то заболевании можно применить то-то>, мне кажется, это могло бы мне помочь», - «дайте мне несколько дней, я проанализирую данные, чтобы точнее сказать, поможет Вам это или нет».

Понятно, что наш пациент, не читающий по-английски, вряд ли принесет Вам абстракт из ПабМеда. Но проанализировать им принесенное все равно придется.

Ну а дальше – по ситуации. Если материал действительно стоящий – вполне может быть, что пациент действительно получит то, чего просит. Если же Вам в качестве аргумента предлагается «ЗОЖ», а Вы категорически не считаете это издание заслуживающим доверия – см. пункт 2. По крайней мере, скандала по такому поводу удастся избежать.

Отдельно хочу заметить еще одно. Разумеется, некоторые пациенты, особенно больные чем-то очень хроническим, подчас знают о своей болезни больше врача. Хотя бы потому, что они изучают одну болезнь, знания про которую им жизненно необходимы. И делают это они вовсе не для того, чтобы показать доктору, какой он неуч или иной в этом духе. Просто они хотят жить и проявляют активность в борьбе с болезнью. Не знаю, как Вы, коллега, а я таких пациентов люблю гораздо больше тех, кто просто молчалив и послушен. Пациент, который активен в процессе лечения, будет сам себе хорошим помощником, и Вам он поможет тоже.

Все-таки прав был автор (говорят, это был известный сирийский писатель и врач Абуль-Фарадж, живший в XIII веке, но за давностью теперь трудно установить авторство) знаменитой фразы, которую стоит произносить. Она всегда уместна:

Ты видишь, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь со мной – мы победим болезнь. Если же ты будешь против меня  – я бессилен.

 

ДОБРОГО ЗДОРОВЬЯ, ДОКТОР!