Слово не воробей... ч.1

[sibirian_cat]

Этой статье несколько лет. Когда я ее писала, предполагалось, что она станет частью большой "сборной" книги, полной жутко полезных сведений. Время идет, кризис - шмизис, статья пропадает в недрах гуглдок.
Чего ей там пропадать...         

  Ни для кого не секрет, что большую часть конфликтов в медицине можно предотвратить. Потому что основой для этой самой большей части являются слова – сказанные и не сказанные. И в основном сказанные и не сказанные врачами.

 

1.                  «Мне некогда, подождите тут».

Варианты этой фразы могут быть разные - но два последних слова обычно произносят все.

После этого обычно следует ожидание, продолжительность которого варьирует от 10 минут (если врач умчался в санитарное помещение) до бесконечности (если врача вызвали к начальству или куда-то в этом духе).

Разумеется, Вы ушли из кабинета не потому, что Вам захотелось в рабочее время прогуляться по своим делам (хотя такое тоже может быть). Но сказанная Вами фраза, вынесенная в этот пункт – основа для конфликта. Вы ведь сказали подождать? Пациент будет ждать. И никуда не уйдет. А через час – закипит и пойдет на Вас жаловаться. И будет прав. А Вы никому не объясните, куда именно Вас позвали.

Поэтому переформулируем.

«Меня вызвали <туда-то> по срочному поводу. Точно сказать, сколько это займет времени, я не могу. Если Вы хотите – подождите меня. Или давайте договоримся, когда Вы придете в другой раз».

Или «мне нужно срочно отлучиться, через 10 минут я вернусь». Это если Вам в санитарное помещение «срочно». Но уж постарайтесь вернуться через 10 минут. Пациенты верят нам на слово. Гораздо чаще, чем нам хотелось бы.

2.                  «Не хотите лечиться так как я говорю – ищите другого врача, а ко мне больше не приходите».

Как часто эта фраза срывается в раздражении? По сути, она имеет смысл, в том числе и правовой, но какова форма! А форма такова, что жалоба в ответ на это Вам практически обеспечена. Особенно, если пациент знает, где сидит Ваш непосредственный начальник. И не важно, что эта фраза возникла после настоятельных требований выписать церебролизин (который данному больному не показан, и вообще никто не знает, кому он показан, но денег он стоит), никого даже не будет волновать, что пациент весь предыдущий диалог провел «на грани фола», и Вы были уже обласканы званием неуча и прочими в таком духе. Потому что пациент «лучше знает, что ему помогает». Бывает. Все равно, в конечном итоге «грубым и неэтичным» окажетесь Вы.

Переформулируем.

«Исходя из того, что я знаю, мне кажется правильным <сделать то-то и то-то>. По моему разумению это лучшее, чем я могу Вам помочь, другой подход я считаю неправильным. Но решение принимать Вам. Если Вас почему-то не устраивает то, что я рекомендую, может помочь Вам найти другого врача? А если Вы захотите последовать моим рекомендациям, я приму Вас снова».

И, разумеется, Вы поможете – если знаете доктора, который лечит как раз церебролизином. Другой вопрос, что авторы книги надеются на постепенное исчезновение таких врачей. По причинам, описанным в <другой главе, где про доказательную медицину>. Когда это время настанет, конец нашей новой фразы будет звучать так:

«…Если Вас почему-то не устраивает то, что я рекомендую, Вы можете поискать другого врача. А если Вы захотите последовать моим рекомендациям, я приму Вас снова»

Не знаю, вернется ли пациент к Вам – может все-таки ему церебролизин важнее. Но уж по крайней мере упрекнуть Вас в резкости и пойти обоснованно жаловаться – не сможет.

3.                 "А кто это Вам тут такое назначил ?" "Что за нелепые схемы/дозировки ?" "Вас лечили совершенно неправильно".

Это если пациент все-таки сходил и полечился у «ЗОЖ» или другого доктора. Причем возмущение может быть оправданным по сути, но опять форма подвела!

Конечно, предыдущий доктор вполне мог назначить схему лечения, которая у Вас в голове не укладывается. Всякое может в жизни случиться. Но таким заявлением Вы не сделаете лучше никому – ни себе, ни тому доктору, которого критикуете, ни пациенту. Почему? Давайте разберемся.

Итак, Вы прочли, что до Вас пациенту было назначено, к примеру, полечить депрессию феназепамом (стенокардию корвалолом, гипертонию боярышником – вариантов больше, чем звезд на небе). Первая мысль вполне может быть «какой ужас/кошмар/безобразие/<непечатное выражение>». Это понятно. Но пациент все-таки пришел к Вам. Значит, по каким-то причинам посещать того доктора он не может или не хочет. Это хорошо? Скорее да.

Ежли Вы после этого открыли рот и произнесли фразы, вынесенные в заголовок этого пункта – Вы раскритиковали врача, а значит вполне можете раскритиковать и пациента, который все это слушает. Пациенту такая перспектива может не понравиться. Кроме того, Вы, оказывается, настолько великий и непогрешимый, что можете позволить себе считать кого-то просто глупцом и вообще непонятно кем. Пациент, слушающий это, конечно и себя в число «кого-то» включит. Это ведь он к тому врачу ходил. Про неписаный закон врачебной этики «не критиковать коллегу при пациентах» писать не буду. А то сама напишу, чего не следует. Краткое содержание моей длинной речи по этому поводу звучит так: пока врачи не будут уважать друг друга, нечего мечтать о том, что общество будет уважать врачей. Поэтому мне хочется, чтобы такой сомнительный вклад в оценку целого сообщества, как приведенные в этом пункте сентенции, ушел из нашей действительности.

Однако, что же делать? Фактически Вы собираетесь полностью изменить подход к лечению, коль предыдущие рекомендации Вас настолько возмутили. Переформулируем:

«У меня несколько иной подход к лечению Вашего состояния, нежели у Вашего предыдущего доктора. Насколько я понимаю, назначенная Вам ранее схема лечения не принесла ожидаемого результата.»

Это в том случае, если пациент решил сменить своего предыдущего врача на Вас.

Но может случиться, что Вы просто консультант – по направлению ли того самого врача, по желанию ли пациента, это не важно. Важно то, что пациент от Вас вернется к тому самому врачу. А это кроме прочего значит, что пациент скорее всего перескажет доктору то, что Вы сейчас сгоряча наговорили. Ведь сгоряча же?

На этот случай есть вот такая формула:

«Мне кажется правильным в Вашей ситуации следующее: <что именно Вам кажется правильным>. Кроме того, подозреваю, что схема, рекомендованная Вашим врачом может быть менее эффективна. Думаю, Вам нужно это с ним обсудить. Свои рекомендации я основываю на <рекомендациях ассоциации/приказе Минздрава/результатах суперпупер двойного слепого мегаконтролируемого исследования>»

И все. Никаких оценок. По крайней мере, если в свою очередь тот самый доктор решит дать оценку Вашим словам и действиям, в глазах пациента Вы будете выглядеть куда лучше. А репутация  - это бесценный капитал.

4.                   «А что я могу сделать, он/она/Вы неизлечимы/умираете. Вам вообще <в другой кабинет>».

Странное дело, но и такую фразу доктора иногда произносят. Особенно в ситуации, когда это правда. Что поделать – врачи тоже люди, а эмоции в такой ситуации могут захлестывать. Попробуем понять, что именно Вы сказали, бросив такую фразу.

Фактически это значит, что Вы бросили больного. То есть понятно, что бывают ситуации, когда медицина бессильна. Но пациент это знает и без нашего напоминания. Но вот данный конкретный доктор пациента просто оставил без помощи. Хотя наверняка Вы хотели сказать что-то другое. Пациент услышит именно это. И если он в состоянии поднять трубку телефона (хотя бы) – скандал будет нешуточный. Если он в состоянии ходить – скандал будет до небес.

Переформулируем:

«Мне жаль, но скорее всего радикально изменить Ваше состояние невозможно. Можно попытаться сделать Вашу жизнь более комфортной – и я сделаю все, что в моих силах, чтобы добиться этого».

«Мне жаль, но остановить прогрессирование болезни теперь нельзя. Можно сделать так, чтобы не было боли. Обычно в ситуации, подобной Вашей, этим занимается <онколог/терапевт/врач паллиативной помощи>».

Два слова «мне жаль» надо приучиться употреблять. Они очень полезны, особенно когда у пациента неприятности. Или у родственников покойного пациента возникает желание устроить неприятности Вам.

Разумеется, гораздо чаще все не так плохо. Особенно в ситуации с хроническими болезнями, когда лечиться нужно постоянно, но прогноз продолжительности жизни неопределенный. Тогда с уст врача может сорваться следующая фраза.

5.                   «Вы наверное лекарства не пьете, поэтому <давление не снижается/сахара неправильные/приступы удушья все время>».

Спору нет, временами пациент действительно не следует врачебным назначениям. И не потому что глуп или занимается самовредительством. В ситуации с неизлечимым хроническим заболеванием включаются психологические факторы – адаптация к болезни. Ведь пациенту с этим жить. А к мысли, что ты теперь все время болен, надо еще привыкнуть.

В любом случае выделенной фразой Вы не добиваетесь точного и полного соблюдения назначений. А чего тогда?

Вы обвинили пациента в том, что он наврал (вероятно, перед этим Вы спросили, все ли он делает как сказано? И наверняка он ответил «ну да»).

Вы фактически обвинили пациента в том, что он страдает. Понятно, что некоторые болезни являются следствием образа жизни, но рассказать пациенту о том, какие факторы этого дела можно поправить и как – как раз Ваше дело.

Ну и главное – Вы на пациента ругались. Да. Поэтому репутация ругачего доктора Вам обеспечена. Как скоро она преобразуется в жалобу – дело только терпимости пациента и его осведомленности в собственных правах. На всякий случай напомню, что первое право пациента в списке – право на гуманное и уважительное отношение. Которым в этой фразе и не пахнет.

К тому же, причины неудовлетворительной клинической картины бывают и другие. Начиная от неправильно подобранной схемы лечения (увы!), кончая особенностями болезни данного пациента. Ничего с этим не поделаешь.

Поэтому переформулируем.

«Причин того, что <давление не снижается/сахара неправильные/приступы удушья все время> может быть несколько. Давайте попробуем разобраться, в чем тут проблема».

Как минимум Вы предлагаете пациенту вместе с Вами поискать решение. Не думаю, что пациент в здравом уме откажется от этого. Ну а выяснить, как именно и что он принимает, и как следует Вашим рекомендациям, достаточно просто. Спросите:

«Расскажите, пожалуйста, что именно и как в течение дня Вы принимаете из лекарств?»

«Какую физическую нагрузку Вы практикуете и как часто?»

«Что именно Вы исключили из пищевого рациона? А что кушаете теперь? Калории как считаете?»

И прочее в таком духе. Диалог сохранен и Вы с пациентом по одну сторону баррикад. Вдвоем против болезни, а это здорово и дает шансы на некоторый успех.

6.                  «Вы вообще здоровы, идите к психиатру»/ «Вы вообще здоровы, что Вы тут прикидываетесь»/ «Вы вообще симулянт»

Больное место. Не буду вспоминать того хирурга, ныне покойного, которого после подобного заявления психически нездоровый пациент зарезал прямо на приеме. Светлая ему память. А нам урок.

Да, психически нездоровые люди часто посещают врачей. И не всегда психиатров. Больше того, для многих пациентов на просторах бывшего СССР направление к психиатру все еще почище посылания на три буквы. И за него, как и за три буквы, могут захотеть дать в… куда достанут. Например, по лицу. Ну а пожаловаться на такой посыл – святое дело. И уж тем более, если врач кинул «симулируете» или «прикидываетесь».

Если человек пришел на прием в больницу и на что-то жалуется – в любом случае с ним что-то не так. Синдром Мюнхгаузена тоже болезнь, в конце концов.

Если Вы действительно полагаете, что симптомы пациента обусловлены расстройством психики, давайте попробуем сделать так, чтобы направить его к психиатру и все-таки обойтись без неприятностей, переформулируем.

«Ваши симптомы очень напоминают болезнь <кишечника/сердца/дыхания>, однако все проведенные исследования показывают, что причина Ваших неприятностей кроется в другом месте. Вы, наверное, слышали поговорку «все болезни от нервов»? Думаю, это как раз тот случай».

И остановитесь. При упоминании «всех болезней от нервов» пациент может улыбнуться, как Вы это сделали при чтении. Улыбнитесь в ответ. Не очень широко, но доверительно. А дальше – в паузе пациент, вероятно, спросит, что ему делать. Варианты ответа:

«У нас в поликлинике есть врач – психиатр/ психотерапевт, кабинет такой-то»

«К сожалению, у нас в учреждении нет психиатров и психотерапевтов, но Вы можете обратиться <туда-то>» (в диспансер, или к врачу, которого Вы знаете).

А вот теперь пациент может делать, что ему вздумается. Увы, даже на такое мягкое обращение может последовать жалоба. За сам факт направления.  Но Вы же не сказали, что пациент здоров? Вы признали, что он болен. Да. Поэтому как минимум резать Вас не за что. А дальше – не Ваша забота. Только не забудьте в карточке написать то, что пациенту сказали. Возможно, пациент получит еще несколько мнений, прежде чем уверится, что ему действительно «к душевному доктору». А коллега, увидев Вашу запись, будет смело подтверждать Вашу идею. Конечно, если Вы не ошиблись.

Разумеется, все это касается пациента вне острого психоза. Но пациент в психозе скорее всего на прием в соматическому доктору не пойдет. Его увезут раньше и в другом направлении. Если же его каким-то ветром занесло к Вам – просто снимайте трубку и вызывайте кого следует. Ну, сами знаете.

Продолжение следует.