sibirian_cat: (Default)
[personal profile] sibirian_cat

Часть первая, пациентская, здесь.
Часть вторая, врачебная про образование и право на практику здесь, про важное о разных статусах врача здесь .

Лечащий врач

Особенная категория врачей, разумеется. Не потому, что они какие-то семи пядей или кому-то особенное что-то должны.
Просто статус лечащего врача налагает некоторые обязанности и дает некоторые права.
Какие?


Начну с хорошего.
Кто такой лечащий врач?
Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования. (ст.58 нашего всего)
На всякий случай повторю рекомендацию скачать Основы законодательства и прочитать. Сегодня суббота, консультант открыт. Вот ссылка .
Как скачать? Там есть окно с текстом, прямо над ним строчка с разными значками. Есть значок  и значок . При нажатии на первый – текст в формате *.rtf будет передан в ворд и открыт. При нажатии на второй – начнется скачивание архива, внутри которого тоже будет текст в формате rtf. Лично мне больше нравится сразу открыть в ворде и переформатировать в *.doc. Но это дело вкуса. Продолжаем про свое.

Если Вы работаете в чьем-то подчинении – лечащим врачом Вас назначают (записью на второй странице истории болезни, там внизу есть строчка «лечащий врач», на самом деле она именно для этой цели и годится, а не для неразборчивой подписи после выписки пациента). При этом обратите внимание – назначают Вас лечащим врачом по выбору пациента с учетом Вашего согласия. Да-да, так и написано «пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия». То есть если вдруг некий пациент изъявил желание Вас поиметь как лечащего врача (хотите, ставьте кавычки вокруг «поиметь», хотите – нет), Вас должны спросить и Вы имеете право выбирать.

Права лечащего врача.
Во-первых, лечащий врач действительно имеет право отказаться от ведения пациента.
Основания прописаны в нашем ффсем (как и во многих других случаях, впрочем).


Находим в этом самом документе статью 58, которую неплохо бы прочесть целиком. Однако, в контексте права отказаться от ведения пациента нам интересно следующее:
Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

Обратите внимание: только два основания (подчеркнуты).
Часто возникающий вопрос про «психологическую несовместимость», увы, получает отрицательный ответ. Мы с вами вообще-то должны и обязаны, впрочем, об этом во второй части. Пока про то, на что мы имеем право.
Механика отказа проста: рапорт на имя руководителя (если у Вас такой есть) с указанием одного из двух оснований. Если Вы сам себе начальник – просто «изгоняете пациента из практики». Разумеется, о необходимости соблюдать режим отделения и собственно описание того, что этот режим из себя представляет, пациенту доводится под личную роспись. Обычно у нас это на одной из первых страниц истории болезни есть такая строчка типа «с режимом отделения ознакомлен», но иметь для проверяющих показать, где собственно пациент с ним был «ознакомлен» желательно. То есть внутренний документ а-ля «приказ по больнице» и «распечатано и висит на входе» о режиме отделения должен быть.

Во-вторых, лечащий врач, согласно тому же закону, обладает эксклюзивными правами по принятию решений в отношении пациента.
 При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей. (ст.31 того же)
Более того, лечащий врач может игнорировать рекомендации консультантов. Частично в предыдущий раз я писала о том, как это бывает на практике. Однако закону до практики монопенисуально. Право у нас континентальное, значит то, что не написано в законе прямо, не может появиться из-за решения одного судьи. Бывает только то, что написано.
А написано буквально:
Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного. (ст.58)

Суд и будет читать буквально. Консультанты по большому счету люди постороннее – привлеченные. Увы или Ура – решайте сами.

В-третьих, лечащий врач в период лечения, выступает как эксперт по временной нетрудоспособности. Если учреждение имеет соответствующую лицензию (или он как ЧП эту лицензию имеет персонально).
Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней. (ст. 49, 58 там же).

Про экспертизу нетрудоспособности и выдачу листка нетрудоспособности отдельно – см. приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 514 (ред. от 18.12.2008) "О Порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности" в смысле кто именно, кому, при каких обстоятельствах имеет право выдать этот самый листок.
Отдельно хочу обратить внимание вот на что.

Листок нетрудоспособности это такая бумага, которая входит в финансовую отчетность и вообще влияет на права. Недавнее  Постановление Пленума Верховного суда четко и однозначно определило, что выдача листка нетрудоспособности делает врача должностным лицом. А значит, деньги, взятые за это автоматически называются взяткой.
Поэтому сделайте мне личное одолжение – не продавайте больничные. Ну нинада. Обидно сесть на несколько лет за несколько сотен рублей. Пусть в конце концов граждане решают свои проблемы без нашего участия. Впрочем, этот тезис про решение проблем во многих других ситуациях тоже имеет смысл.

В-четвертых, лечащий врач является центром круговорота информации о больном.
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента (…) (ст.58 там же, опять же).
То есть, лечащий врач выбирает, какое именно обследование необходимо больному провести, он же получает все результаты, он же при необходимости запрашивает консультации. То есть буквально. Никакой там дежурант (кроме жизненных показаний, разумеется), никакой там завотделением, главный врач, Д.А. Медведев, В.В. Путин и прочая Гаага, а лечащий врач.

Лечащий врач имеет право иметь собственное мнение о том, что происходит с пациентом. Правильное это мнение, или нет – вопрос второй. Такому волюнтаризму, разумеется, есть противовес, Но он не от перечисленной компании людей при чинах исходит, а только от самого пациента. При этом напоминаю, что если вдруг почему-то пациент сам решил, что следовать назначениям лечащего врача не будет – от ведения такого пациента можно отказаться. См. выше.

Пожалуй, эксклюзив лечащего врача в смысле прав на этом заканчивается.
В общем смысле про права медицинских работников напишу отдельно, сейчас останавливаться не буду.

Обязанности.
Самое «любимое» наше слово, потому что если почитать/послушать/посмотреть то, что льется потоком из всех дыр информационных источников, складывается впечатление, что врач должен всем и каждому, а лечащий врач все то же самое, только в два раза больнее.

Реально обязанности лечащего врача таковы:
Во-первых, лечащий врач это ближайший к пациенту доктор. А потому информировать пациента – его первейшая обязанность. Буквально:
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

То есть очередь именно такая: лечащий врач, потом завотделением, потом все остальные.
При обычных обстоятельствах обсуждать всякие подробности лучше лечащему врачу. Почему? См. в конце поста лирическое отступление.

Во-вторых, лечащему врачу следует в процессе информирования брать с пациента подписи о согласии или отказе.
Почему подписи? В нашем ффсем вроде как не прописана обязательная письменная форма согласия или отказа. Но практика показывает, что в суде отсутствие бумаги трактуется как отсутствие соответствующего действа. Свидетели в виде присутствовавших медсестер – заинтересованные, свидетели в виде присутствовавших родственников, как все понимают, резко начинают давать универсальное ненаказуемое показание из двух слов «не помню».

О согласии и отказе тоже придется писать отдельно, ибо тема длинная и большей частью грустная.
Пока примите как факт. Согласие или отказ должно быть записано и заверено собственноручной подписью пациента.

В-третьих, но не в последнюю очередь. Лечащий врач просто обязан убедиться, что пациент в курсе своих прав. Происходит эта обязанность отсюда:
Пациент имеет право на
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; (ст. 30 там же).

То есть, конечно, в коридорах стенды могут быть увешаны правами пациента, написанными аршинными буквами, но пациент мог их не прочитать, потому что был не в состоянии (очки дома забыл)/поленился/думал, что это не ему.

Потом в суде, между прочим, он так и скажет. Что, мол, ничего не понял, что надо было, а ему никто не сказал.
Поэтому, чтобы не влетать, сообщите пациенту то, что требуется. Разумеется не в форме зачитывания прав из американских сериалов про полицию. Про это тоже внизу.

В-четвертых, лечащий врач обязан обеспечить доступность, насколько это возможно, реализации прав пациента. То есть при желании пациента скопировать ему документацию, дать почитать историю болезни, если там не описаны третьи лица (у психиатров такое бывает чаще всего), отвечать на вопросы по диагнозу, лечению и прогнозу, приглашать консультантов, обеспечить доступ адвоката или священника (буде таковые у пациента имеются), ограничивать доступ третьих лиц к информации о состоянии здоровья больного и так далее.

В общем-то, такая линия поведения по-простому называется «гуманное и уважительное отношение» и очень способствует тому, что пациент, если он не конченая сволочь, начинает сотрудничать. Ну а в случае сволочизма – практически гарантированно помогает снять с себя лишнюю ответственность.

В-пятых, разумеется, лечащий врач обязан в кратчайший срок обеспечить пациента выпиской из истории болезни (после выписки из стационара) или эпикризом из амбулаторной карты по его требованию (допустим, пациент нашел стоящего консультанта – Вам только спасибо скажут, если Вы поможете. Да и поучиться у консультанта можно будет, если консультант действительно стоящий).

В-шестых, лечащий врач, работающий в амбулаторной медицине, обязан определять показания к освидетельствованию на МСЭК, консультации сторонних специалистов, а так же направлению на высокотехнологичное и/или специализированное лечение. Все это он делает с привлечением врачебной комиссии, но базовую документацию готовит сам.

В принципе, кажется, и все. Если чего забыла – напомните, допишу.


А теперь обещанное лирическое отступление.
Квинтессенция из законодательства и личного опыта.

Когда Вы впервые встречаетесь с пациентом, для которого станете лечащим врачом (как правило, Вы знаете о своем статусе к моменту этой встречи, но бывает, что это выясняется по ходу), представьтесь, если на халате нет бейджа с ФИО, и попросите его представиться. Запишите его ФИО. Вот я страдала все время тем, что категорически забывала как больных зовут. Лица и истории помню до сих пор (хотя практиковать перестала довольно давно), а фамилии… имена отчества – это вообще мрак. Если Вы такой феноменальной забывчивостью не страдаете – не записывайте. Но обращение к пациенту типа «мущщино!!!», «деушко!!!», «вот вы, в зялененьком!!!», «эй, маразматик!!!» теплоты и доверия в общение не добавляют. Увы. Кстати, пациенты с пониманием относятся к тому, что доктор такой склеротик, что забывает имя отчество. И к бумажке - шпаргалке тоже. В конце концов они не за этим приходят.

Дальше – как водится – сбор жалоб и анамнеза. Тут сразу можно наткнуться на то, что пациент опасается выкладывать подробности по разным причинам. А подчас и намеренно утаивает. Конечно «все врут», тут Хаус прав на 200%. Но все-таки подробности в большинстве случаев доступны, при условии, что Вы разговариваете с пациентом вне посторонних ушей и он (NB!) получил Ваши уверения в том, что информация останется только Вашим достоянием и никуда без крайней необходимости не уйдет. Простая фраза «мне это нужно, чтобы точнее понять, как Вам помочь, и я никуда эту информацию не выпущу» - она простая, но повторить очевидное для Вас пациенту не лишне. Для него это может быть не очевидно.

Потом осмотр. Разным специалистам он требуется в разном объеме, но первично смотреть пациента должны все. Даже психиатры. Уважение к пациенту требует, чтобы его стыд был принят во внимание. Не торопите пациента, но и мягко настаивайте на том, чтобы Вам было показано все, на что Вы хотите посмотреть. Объясните при необходимости, зачем Вам именно это место нужно. Озаботьтесь тем, чтобы руки были теплыми. Это мелочи, но это вопрос дальнейшего доверия со стороны пациента.

Когда пациент будет одеваться, у Вас будет немного времени. Задайте себе один вопрос.
Готовы сформулировать диагностическую гипотезу?
Если «да» - сразу поделитесь ею с пациентом. Опишите, что это такое (на простом человеческом языке, закон обязывает), чем грозит в случае отказа от лечения, какие есть варианты лечения, какие риски у этих вариантов. Если можете – и приблизительную стоимость этих вариантов (стоимость лекарств, к примеру, можно выяснить в интернете или в тех аптеках, где их продают, поверьте, МОЖНО).
И предложите пациенту сделать выбор.
Это ключевой момент. Еще раз. Предложите пациенту сделать выбор. Отвечайте на вопросы. И отказывайтесь двигаться с места, пока пациент этот выбор не сделает.
Результаты выбора запишите в документацию простыми словами, насколько это возможно, и дайте пациенту на подпись. И следуйте этому выбору. Даже если он кажется Вам неправильным.

Зачем такие сложности?
Затем, что, во-первых, не удивляйтесь, пациенты свято верят, что врачи могут им намеренно навредить. Я тоже очень этому удивилась, когда до меня дошло. Но это факт.
Во-вторых, пациент не дитя малое (если он старше 15 лет и в ясном уме). Чем больше у него возможности контролировать ситуацию – тем ему спокойнее. И тем охотнее он будет следовать Вашим назначениям. Он будет понимать, что и зачем делается – а это бОльшая половина того, что называется «комплайенс». В конце концов, он может даже сподобиться Вам рассказать, что передумал и лечиться так, как Вы ему назначили, не будет. Это тоже профит, если учесть Ваше право отказаться от ведения пациента по этому основанию. И ответственность за исход это с Вас тоже снимает.
И  сводит к минимуму вероятность последующих жалоб. А при неблагоприятном исходе – прикроет все Ваши слабые места перед судом. Особенно, если Вы сумеете подробно и простым языком записать то, что проделали. Судьи как правило медицинского образования не имеют, и чтобы переводчик (в смысле эксперт)  потом не переврал Вами написанное - лучше такие вещи писать обывательским (то есть обыкновенным русским литературным) языком.

Сразу хочу ответить на незаданный вопрос «а пациент орет, что ему больно и он ничего не соображает», оно же «пациент не желает принимать решение».
Если пациенту «так больно, что он только матерится» - обезбольте и спросите снова, Кстати, право на облегчение боли тоже записано в законе, так что без крайней необходимости не заставляйте его терпеть боль – это чревато.
Если же пациент «не желает» - запишите буквально то, что он Вам сказал, припишите «поэтому доверяю принятие решений, касающихся моего здоровья, лечащему врачу» (обязательно эту фразу припишите) и дайте ему расписаться. Чтобы потом в суде он не рассказывал байки про то, как Вы его напугали, запутали и так далее. И при первой же возможности поставьте в известность должностных лиц начальствующего состава. Пациент инфантильный, «на все согласный» и «ничего не понимающий» - это предиктор неприятностей. Пусть лучше сразу как можно больше народу про это знает.

Возможно, это потребует времени. Вообще первая встреча с пациентом требует времени.
Но потом выяснение подробностей по ходу лечения будет занимать так мало времени, что Вы удивитесь. И, разумеется, когда пациент привыкает получать новости порциями по мере их появления – у него не будет «комплекса ординаторской». «Врач со мной и двух слов не сказал за 2 недели, а теперь в ординаторскую зовет. Наверное все плохо».
Да даже если и плохо. Пациент уже готов воспринимать информацию. Он уже готов к тому, что Вы ничего без его ведома и согласия не делаете. А это вопрос безопасности. Даже при неблагоприятном прогнозе. Вы ведь на его стороне против болезни? Вы-то знаете, что да. А он?
При любом прогнозе пациент может что-то для себя сделать. В конце концов, завещание успеть составить – это тоже дело.
О неблагоприятном прогнозе, трудностях его сообщения и что с этим делать – читайте здесь.

Пока все. Если что забыла – прошу писать в коменты, дополню.


 
Page generated Tuesday, 24 October 2017 02:12
Powered by Dreamwidth Studios