sibirian_cat: (Default)
[personal profile] sibirian_cat
Или продолжение сериала про проблемы, часть 2.2.
Часть первая, пациентская, здесь.
Часть 2.1.  - начало врачебного - здесь.

Часто в документах разного уровня эта самая медицинская помощь называется медицинской услугой, что не может не радовать с лингвистических позиций. Однако, поделать с этим мы ничего не можем. Законы принимают другие люди.
Что важно для нас, коллеги?

Для начала попробую все-таки кратко объять необъятное и обобщить необобщаемое, может быть, удержусь от соблазна уматерить неуматеримое…
Наше все (основы законодательства…) гласит:
Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
То есть вот так вот – ни больше, ни меньше. Государство поднатужилось и всей своей мощью ввалилось в сохранение и укрепление. Из чего состоит эта мощь?
Три уровня финансирования, несколько больше уровней управления.
С федерального уровня от щедрот финансируется Росздрав – и Роспотребнадзор, высокотехнологичная медицинская помощь, а так же перст указующий, издающий всякие нормативные акты, распоряжающийся имуществом и реализующий полномочия. Программу государственных гарантий (то самое, что пациенту должны даром ффсе), утверждают тоже на этом уровне. В принципе для рядового доктора это важно в контексте «а насколько я за это виноват». 
Уровень субъекта федерации немного конкретнее и чуть менее запутанный. Программа госгарантий территориального уровня как правило более конкретна, чем федеральная, там уже конкретно про деньги для пациентов на этой конкретной территории, а так же другие всякие подробности (вплоть до того, что может содержаться стационарный формуляр).
Уровень муниципальный или местный – это совсем просто. Полномочий на чуть-чуть, финансировать надо муниципальные больницы в той или иной степени, главное – определиться, чего этой местности надо, и сколько на это хватит силенок выделить денег.
Вот такая вот вертикаль.
Но нас интересует более конкретная вертикаль, та самая, в середине которой находимся мы с Вами – врачи без должностей (но вполне себе с категориями или без них, седыми головами или без них, семьями или без них).

Врач в отношении пациента может выступать в четрех основных ролях:
1. Лечащий врач
2. Врач – консультант
3. Врач дежурный
4. Врач – эксперт для живого или мертвого после лечения пациента.

Разумеется, точно такой классификации Вы нигде не найдете, хотя надо было бы. В смысле в законе прописать. Но нету. Ну и…

Итак, лечащий врач. Это такой пионэр, который по традиции в ответе за все.
Опять наше все:
Статья 58. Лечащий врач

Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.
Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.
Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации.


 Вот так вот, ни больше, ни меньше. Почему это важно? Важно это потому, что по результатам того, что натворили с пациентом, отвечает лечащий врач. Лечащим врачом не может быть интерн или ординатор (учащиеся последипломной формы обучения), как бы начальство не настаивало на обратном. Лечащий врач получается обязанным следить за реализацией прав пациента (в том числе убедиться, что пациент вообще в курсе этих самых прав – см. статью 30 нашего всего п.9), брать с него всякие согласия и отказы и так далее. 
 В принципе по идее лечащий врач должен стоять в центре системы здравоохранения, в развитых системах здравоохранения так оно и есть. Но не в нашей. Увы. Поделать с этим мы тоже ничего не можем. Ну если только забастовка, там, или что-то в этом роде. Но больных жалко, толку не будет опять и  что вы там еще подумали по поводу. Перетерто - перемолото, не будем о грустном.

 Врач – консультант, как следует из процитированной статьи, может только посоветовать. Высказать свое мнение, записать его в медицинской документации, и на этом все. Лечащий врач решает (по идее) чего дальше с пациентом после консультации делать. На практике консультанты бывают разного уровня и разного статуса, а так же бывает «политика больницы». Но ответственности лечащего врача случись что - не отменяет. Врачи консультанты могут собираться группами по желанию лечащего врача или самого пациента (а право потребовать консультации у него есть, помним об этом) - тогда получается консилиум. Опять-таки результаты консилиума – это рекомендации группы консультантов и в теории (то есть по закону) решение за лечащим врачом. На практике… ну сами все знаете, чего я буду рассказывать. Особенно, если Вам страшно повезло работать в больнице, которая является базой какой-нибудь кафедры. Кафедралы – люди очень разные…
 
 Врач – дежурант. Это очень отдельная категория такая, поведение которой очень зависит от специальности. В общем случае (об исключениях потом) дежурант вообще историю болезни видеть не должен. Он должен по вызову среднего персонала, или после обхода (обходы делать надо после приема дежурства вообще-то) с записью в журнале дежурного врача оказать симптоматическую помощь пациентам, находящемся в том богоугодном заведении, где дежурит. Если пациент начинает резко ухудшаться – все равно это будет помощь симптоматическая. Если пациент помирает – отдельный вопрос.
Дежурант отвечает за то, что случается в отделении во время его дежурства. Но он все равно не лечащий врач… Отсутствие своевременной помощи или необходимого по жизненным показаниям обследования/перевода – ответственность дежуранта. Поэтому лучше не думать, что можно спокойно отоспаться. 
 Ситуации особенные:
стационар дежурит по «скорой»,
отделение называется «реанимационное»,
«хирургическое» или
«психиатрическое».

 Дежурство по скорой автоматически вменяет в обязанность дежуранту решать – госпитализировать привезенного по скорой пациента или нет. Если принято решение госпитализировать – значит заводить историю болезни, писать первичный осмотр, предварительный диагноз… все, до момента выставления диагноза клинического первичного. Посмотрел больного, определился с показаниями к госпитализацией, назначил терапию, какую посчитал нужным – свободен. Дальше с больным будет разбираться завотделением. Смотреть больного, назначать лечащего врача. Если больному повезло попасть в пятницу в терапию или неврологию (кроме инсульта) – дежуранты будут его лечить по самый понедельник, когда наконец у него появится лечащий врач.
 Дежурство хирургическое тоже отдельное дело. Фактически в хирургию, особенно по скорой, больные попадают нуждающимися в операции той или иной степени экстренности. Тут в дело вступает ответственный дежурный хирург. Вообще в хирургической бригаде есть отдельная иерархия, хирурги в курсе. Но главное, что нам тут интересно, пациент может приобрести лечащего врача как факт уже будучи прооперированным. А может вообще не успеть обзавестись лечащим врачом, если помрет до окончания дежурства. Вся канитель с правами пациента, согласиями и разными процедурами в случае невозможности со стороны пациента выразить свою волю – все ложится на ответственного дежурного хирурга. 
 Дежурство психиатрическое имеет свои особенности. Если стационар не дежурит по скорой – оно мало чем отличается от неургентного дежурства по соматике. Разве что пациенты специфические, и их специфические закидоны дежурант должен контролировать. Дежурство психиатрического стационара по скорой подразумевает вероятность недобровольной госпитализации. А значит прием от бригады, сопровождающей больного, бумаг для производства таковой, осмотр пациента и принятие решения о наличии необходимости пациента закрыть. Дело это судебное в любом случае, поэтому настороженность требуется особенная. 

 Ну и последний тип особенных дежурантов (но не по важности) – это реаниматологи в отделениях РАО, ОРИТ и тому подобных. По факту лечащим врачом в таком отделении является дежурный врач или лечащего врача нет совсем. То есть не урегулировано это дело законодателем. Не реаниматологи законодательство пишут…
Пациент в реанимации фактически считает часы. Может уйти в мир иной или выйти в состояние, не требующее интенсивной терапии, в той или иной степени скоро. А статус доктора реанимационного отделения весьма и весьма неопределенный. Наверное, поэтому анестезиологи – реаниматологи так часто попадают под раздачу. Вроде как статус лечащего им никто и не вменял, но вроде как и не снимал никто - решение о лечении принимает лечащий врач, а кто в РАО больного лечит? Грустно, в общем. Коллеги – примите мое сочувствие.

 Последняя категория – врач-эксперт. Эксперты бывают нужны в трех случаях:
Для страховых кампаний
Для живых и мертвых лиц при насильственной смерти
Для мертвых лиц, умерших ненасильственной смертью.

С врачами СК все более или менее ясно. Страховые организации в той или иной степени постоянно разрабатывают критерии, по которым решают, надо больнице оплачивать случай, или больница обойдется ввиду своей бестолковости. Поскольку постулат «лучший суд для врача – это суд врачей» до страховых организаций дошел раньше, чем до всех остальных, для оценки документации по лечению они традиционно нанимают врачей. Совместители такие врачи или постоянно и на полную ставку - они всегда имеют некий набор критериев и никогда не проводят проверок в собственных больницах. Тут неясностей нет.

А вот с экспертами для живых и мертвых лиц у нас как всегда. Два вида экспертов: патологоанатомы и судебно – медицинские эксперты. Разный уровень подготовки, разная материальная база, разные полномочия, частенько – конкуренция в силу не зависящих от них обстоятельств. Но изменить это мы, опять-таки, не в силах. Остается только принять этот как факт. Разумеется, никого они не лечат, отвечают только за результаты своих экспертиз.

Вот такие мы бываем. Люди с высшим медицинским образованием. Врачи. Без должностей и званий…

В принципе, я лично уже убедилась в том, как много осталось недосказанным, хотя пошла уже четвертая страница. Галопом по европам. Пожалуй, распишусь – ка я еще на тему людей, оказывающих медицинскую помощь. Позже.


Page generated Tuesday, 24 October 2017 02:11
Powered by Dreamwidth Studios